Справочная: +7 7172 222-795
+7 7172 298-867
Время работы: пн-пт 8-20, сб 9-18
+7 778 783 90 49
+7 776 176 18 77
+7 778 783 90 49

Программа управления заболевания (ПУЗ) – это система скоординированных и интегрированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с хроническими заболеваниями, где важным компонентом является улучшение самоменеджмента/самопомощи.

Реализация ПУЗ основана на профилактическом, мультидисциплинарном и системном подходе к оказанию медицинской помощи.

Ведение хронических болезней направлено на:

— улучшение здоровья пациентов;

— применение самоменеджмента/самопомощи,

— увеличение использования эффективных лекарственных препаратов;

— снижение числа обострений и осложнений;

— снижение потребности в стационарной и скорой помощи, посредством максимального соблюдения пациентами назначенного курса лечения и изменения поведения, направленного на укрепление здоровья.

Программы внедрения ПУЗ позволят снизить:

— избыточное использование ресурсов здравоохранения с помощью поддерживающего подхода, приемлемого для больных;

— нагрузку на врачей, задействовав персонал, ведущий консультации по телефону или через Интернет, как замену традиционному приему больных в кабинете врача.

Основными компонентами ПУЗ являются:

1) создание пациент-ориентированной модели обслуживания;

2) предоставление медицинской помощи, основанной на клиническом руководстве, разработанном на основе научно-доказательной медицине;

3) наличие мультидисциплинарной команды специалистов (врачи разных специальностей и медицинские сестра, специалисты Центров здорового образа жизни, психологи);

4) ведение непрерывной оценки состояния здоровья пациента (дневниковые записи, заполнение чек-листов и т.д.);

5) обучение пациента самоменеджменту/самопомощи (может включать первичную профилактику, программы по изменению образа жизни и питания);

6) введение практики разработки индивидуальных планов лечения пациентов; регулярное получение обратной связи от пациента, включающие беседы с пациентом и коррекции плана ведения больного.

В качестве хронических неинфекционных заболеваний будут рассмотрены «Хроническая сердечная недостаточность» и «Артериальная гипертензия», «Сахарный диабет».

Между медицинской организацией и пациентом, участвующий в ПУЗ, заключается Соглашение на участие в ПУЗ, согласно приложения к Руководству.

Для пациентов, участвующих в ПУЗ определены критерии по каждой нозологии.

Артериальная гипертензия

Хроническая сердечная недостаточность

Сахарный диабет

2. Основные компоненты реализации ПУЗ

Ведение хронических заболеваний осуществляется на основе комплексной межсекторальной модели оказания медицинской помощи, при которой необходимо обеспечить координацию и тесное взаимодействие между специалистами различных уровней (ПМСП, скорая неотложная медицинская помощь, стационар), реабилитационной службой и кабинетами/центрами пропагандой здорового образа жизни, и различными специальностями.

Соблюдение преемственности и непрерывности ведения пациентов с хроническими заболеваниями между службами и уровнями оказания медицинской помощи для улучшения обслуживания в плане доступности, качества, удовлетворенности осуществляется путем:

1) утверждения порядка оказания медицинской помощи, которые также включают правила и алгоритмы взаимодействия врачей различных служб;

2) разработка совместного алгоритма ведения пациентов на стационарном уровне с хроническими заболеваниями, участвующими в реализации ПУЗ на основе клинических руководств;

3) унифицировать вопросы предоставления рекомендаций для профилактических мероприятий и самопомощи пациенту, как на стационарном, так и амбулаторном уровнях.

2.2. Мультидисциплинарная команда

Основным важным аспектом в реализации ПУЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи является наличие мультидисциплинарной команды специалистов с четко определенным рядом навыков и межпрофессиональным взаимодействием. Эти специалисты должны тесно сотрудничать между всеми членами группы и другими специалистами ПМСП.

Состав мультидисциплинарной команды различается в зависимости от нозологии, которую будут курировать специалисты.

Мультидисциплинарная команда может быть представлена следующими специалистами:

1) Врач терапевт, врач общей практики;

2) Врач-кардиолог;

3) Врач-реабилитог;

4) Врач-офтальмолог;

5) Врач-эндокринолог;

6) Врач-диетолог или обученный средний медицинский персонал по вопросам питания;

7) Специалист здорового образа жизни;

8) Медицинская сестра по консультированию и обучению пациентов;

9) Медицинский персонал для телефонных консультаций пациентов;

социальный работник, психолог и другие.

Обучение и поддержка самоменеджмента/самопомощи

Поддержка самопомощи – ключевая особенность ПУЗ, в которой подчеркивается ведущая роль информированного активного пациента в продуктивном взаимодействии между врачом и пациентом.

Цель самоменеджмента – минимизация воздействия хронического заболевания на состояние здоровья и жизнедеятельность путем обучения и вовлечение самого пациента.

Поддержка самопомощи расширит роль медицинских работников от традиционного предоставления информации и обучения пациентов до оказания им помощи в обретении уверенности в себе и выборе действий, ведущих к более эффективной самопомощи и улучшению результатов лечения.

Необходимым условием эффективной реализации самоменеджмента является взаимодействие между пациентом и медицинским работником и системой здравоохранения, предусматривающее:

— обучение пациентов в оказании самопомощи и расширение его полномочий и возможностей;

— поддержку повышения активности пациента и принятия им решения;

— использование совместного подхода с применением широкого круга методов, ориентированных на пациента для изменения поведения;

— использование научно-обоснованных стандартизированных программ по самопомощи.

Важным средством поддержки самопомощи со стороны врачебного персонала является совместное планирование медицинской помощи. Совместно разработанный план медицинской помощи предусматривает:

— сосредоточение не только на чисто медицинском ведении заболевания, но и обеспечение ролевого управления,

— согласование изменений в поведении, диктуемых заболеванием, и преодолением эмоционального воздействия заболевания.

Действия по самопомощи проводятся между запланированными обращениями к медицинским работникам, которые включают устранение симптомов, лечение заболевания, преодоление физических и психологических последствий, неизбежных при хронических заболеваниях, и изменение образа жизни. Ведение заболевания в домашних условиях осуществляется совместно и под руководством лечащего врача и других медицинских работников.

Обучать пациентов возможно индивидуально и в группах:

— индивидуальные обучения возможны посредством раздачи письменных инструкций или материалов, с которыми пациенты работают дома до индивидуальных собеседований с медицинским персоналом;

группы могут состоять из 6-12 человек, при обучении использоваются письменные или наглядные материалы.

Телекоммуникации

Основным средством коммуникации между медицинским персоналом (врачом и медицинской сестрой) является мобильная связь и/или связь по городскому телефону, обеспечивающая постоянную доступность пациента к медицинским работникам.

Основной целью телефонной коммуникации является получение консультирования по вопросам коррекции лечения или мониторинга необходимых показателей для дневника самонаблюдения, чек-листа и т.д.

Развитие и активная поддержка мобильной коммуникации позволит:

— предоставить качественное обслуживание большему числу пациентов;

— снизить число осложнений или ухудшения состояний пациентов с хроническими заболеваниями;

получать пациентам медицинские услуги, не посещая медицинское учреждение. Соглашение
об участии в Программе управления

хроническими неинфекционными заболеваниями

№ __

«_» _____20__г.

Гражданин (гражданка) (или его законный представитель) ______________________________________________, проживающий (ая) (Ф.И.О., дата рождение, удостоверение личности)

по адресу: _____________, именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент» с одной стороны и «___________», лицензия на право (наименование организации здравоохранения)

осуществления медицинской деятельностью _____________,

(серия, дата выдачи, кем выдано)

в лице ________, действующий (ая) на основании Устава

(должность, Ф.И.О.)

(Положения), с другой стороны, именуемое в дальнейшем «Организация здравоохранения» заключили настоящее Соглашение об участии в Программе управления хроническими неинфекционными заболеваниями (далее – Соглашение) о нижеследующем:

1. Предмет Соглашения

1.1. Организация здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) обеспечивает пациента:

— бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на амбулаторном уровне;

— консультированием на постоянной основе;

— внеочередным обслуживанием, в том числе с использованием телекоммуникаций;

— обучением принципам оказания самопомощи;

— информационными материалами по самообразованию и здоровому образу жизни;

— дополнительными видами поощрения, по усмотрению администрации организации здравоохранения.

1.2. Пациент принимает все меры для укрепления и сохранения своего здоровья, а также выполнения рекомендаций специалиста Организации здравоохранения в связи с участием ПУЗ.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Организация здравоохранения вправе:

2.1.1. Определять длительность лечения, объем лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с клиническими руководствами и с состоянием здоровья Пациента;

2.1.2. В случае несоблюдения Пациентом требований пункта 2.4. организация в праве отказать в выписке рецептов на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения.

2.2. Организация здравоохранения обязуется:

2.2.1. Обеспечивать Пациента бесплатными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с Перечнем лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами;

2.2.2. Обеспечивать права Пациента на получение бесплатных лекарственных средств и изделий медицинского назначения на амбулаторном уровне, а также достойное обращение в процессе участия в ПУЗ, уважительное отношение к культурным и личностным ценностям пациента.

2.2.3. Информировать Пациента о правилах и порядке приема лекарственных препаратов.

2.2.4. Информировать Пациента о возможных побочных явлениях лекарственных средств, которые могут появиться в ходе лечения.

2.2.5. Информировать и обучать Пациента навыкам ведения здорового образа жизни, профилактике заболеваний, использованию изделий медицинского назначения.

2.2.6. Поставить пациента на диспансерный учет, вести динамическое наблюдение за ним и обучать пациента в профильных школах здоровья и кабинетах здорового образа жизни навыкам ведения здорового образа жизни и профилактике заболеваний.

2.2.7. Обеспечивать пациента информационно-образовательным материалам по профилактике заболеваний (в зависимости от заболевания пациента) и факторам риска.

2.2.8. Осуществлять выписку пациенту рецептов на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения в сроки, определенные организацией здравоохранения.

2.2.9. Выдавать пациенту рецепты на бесплатные лекарственные средства и изделия медицинского назначения заблаговременно, за несколько дней до окончания лекарственных средств, выданных в предыдущий раз

2.3. Пациент вправе:

2.3.1. На достойное обращение в процессе участия пациента в ПУЗ, уважительное отношение к своим культурным и личностным ценностям.

2.3.2. Получать лекарственные средства и изделия медицинского назначения на амбулаторном уровне лечения бесплатно в рамках Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами по бесплатным рецептам.

2.3.3. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о бесплатных лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, в том числе о побочных явлениях лекарственных средств.

2.3.4. Получать информационно-образовательный материал по профилактике заболеваний (в зависимости от заболевания пациента) и факторам риска.

2.4. Пациент обязуется:

2.4.1. Неукоснительно выполнять все необходимые требования и предписания специалистов по приему лекарственных средств, в том числе режиму и времени приема (например: пациент с артериальной гипертензией должен принимать лекарственные средства даже при нормальном артериальном давлении), соблюдение иных требований и предписаний, обеспечивающих эффективность лечения.

2.4.2. Сотрудничать с медицинскими работниками, проявлять уважение при общении с ними.

2.4.3 Встать на диспансерный учет и соблюдать все требования диспансеризации, в том числе сроки посещения врача, прохождение назначенного врачом объема исследований и т.д.

2.4.4. Принимать меры к сохранению и укреплению своего здоровья, включая своевременное и полное прохождение профилактических осмотров (скрининговых исследований), отказ от вредных привычек, являющихся факторами риска возникновения заболеваний или обострения хронических заболеваний, приводящих к тяжелым последствиям (осложнениям) (избыточная масса тела, употребление табака, наркотиков, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность), соблюдение рекомендуемой врачом диеты, физической нагрузки, режима дня и отдыха.

2.4.5. Проходить обучение по профилактике заболеваний в профильных школах здоровья, кабинетах здорового образа жизни (в зависимости от заболевания).

2.4.6. Предоставить врачу подробные сведения о непереносимости каких-либо лекарственных средств, о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам, табакокурении и иные сведения.

2.4.7. Хранение лекарственных средств в домашних условиях осуществлять в соответствии с инструкцией по применению.

2.4.8. Не допускать приема лекарственных средств с истекшим сроком годности.

Заключительные положения

 

3.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами в связи с исполнением обязательств по настоящему Соглашению, решаются путем проведения переговоров, с учетом взаимных интересов.

3.2. В случае невозможности достижения согласия путем переговоров, все споры и разногласия по настоящему Соглашению разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.

3.3. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента подписания сторонами и является обязательным для исполнения обеими сторонами.

3.4. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, которые хранятся в Организации здравоохранения и у пациента.

 

WhatsApp Image 2019 10 08 at 22.33.54